Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy

28 października 2007 – dla Menedżera Zdrowia

Prawie jak rynek.

Zwycięstwo wyborcze Platformy Obywatelskiej powinno – w zasadzie – ucieszyć zwolenników rozwiązań rynkowych w ochronie zdrowia. W programie Platformy jest bowiem wiele elementów, które kojarzą się z rynkiem, jak demonopolizacja NFZ, rezygnacja z sieci szpitali, zmiana statusu szpitali z SPZOZ-ów na spółki handlowe, upowszechnienie konkurencji między świadczeniodawcami, prywatyzacja. Ja jednak, obok pewnej nadziei na pozytywne zmiany, odczuwam też spory niepokój o to, co naprawdę PO ma na myśli głosząc wprowadzenie rozwiązań rynkowych do ochrony zdrowia.

Niepokój ten bierze się stąd, że PO jako jedyna bodaj partia stwierdziła jednoznacznie: „sprzeciwiamy się natomiast zwiększaniu wydatków publicznych na ochronę zdrowia...”.  Zdaję sobie sprawę, że wielu liberałów gospodarczych akurat za tę wypowiedź pochwali PO najbardziej, bo pieniądze publiczne są z reguły mniej efektywnie wydawane niż prywatne. Niepokojące jest  jednak to, iż we wspomnianej deklaracji zabrakło właśnie tej drugiej części o środkach prywatnych. Powinna ona brzmieć mniej więcej tak: „a jeśli wydatki publiczne okażą się niewystarczające dla sfinansowania koniecznego zakresu świadczeń, wprowadzimy dopłaty do leczenia ze środków prywatnych, w takim zakresie, w jakim brakować będzie środków publicznych”. Tak właśnie napisaliśmy w naszym ( OZZL-owskim ) programie „Racjonalnego Systemu Opieki Zdrowotnej”. Platforma Obywatelska jednak na takie stwierdzenie się nie odważyła. O dopłatach do leczenia co prawda wspomina, ale nieśmiało i w sposób bardzo nieprecyzyjny:... „jesteśmy zwolennikami wprowadzenia zasady minimalnego współpłacenie za usługi medyczne. ... Wprowadzenie na przykład bardzo niewielkiej opłaty za wizytę u lekarza nie powoduje ograniczenia dostępu do usług.”  W ostatnich dniach kampanii, PO nawet z tego się wycofała, obiecując w „dekalogu Tuska” „bezpłatny dostęp do opieki medycznej”

Jaki zatem obraz „urynkowienia ochrony zdrowia” może się rysować na podstawie wspomnianych wyżej deklaracji programowych Platformy Obywatelskiej. PO, sama chyba o tym nie wiedząc, wchodzi w koleiny już wytyczone przez kasy chorych i proponuje powstanie tworu nie znanego chyba nigdzie poza służbą zdrowia, nazywanego „rynkiem wewnętrznym”. Zasada tego „rynku” jest prosta: ilość pieniędzy na „rynku” jest z góry ustalona, bo są to wyłącznie (lub prawie wyłącznie) pieniądze publiczne. O te pieniądze konkurują ze sobą różni świadczeniodawcy, ale konkurencja ma jeden zasadniczy warunek: cena maksymalna za świadczenie jest ustalona arbitralnie przez urzędnika, można ją jedynie licytować niżej. A co się dzieje, gdy ilość pieniędzy przeznaczonych na świadczenia okaże się niewystarczająca w stosunku do popytu na te świadczenia?  Praktyka pokazała, że są dwie możliwości: zmniejszanie „cen maksymalnych” tak długo, aż okażą się one po prostu śmieszne, i limitowanie świadczeń. Obie te możliwości są zresztą – z czasem – stosowane łącznie. Czy w takich warunkach możemy mówić o rzeczywistych mechanizmach rynkowych? Czy możliwa jest konkurencja między szpitalami – dobrym i złym, jeśli oba otrzymają ten sam limit świadczeń ? Czy szpitale mogą funkcjonować jako spółki handlowe jeżeli muszą sprzedawać swoje „produkty” po cenach, które z założenia nie pokrywają nawet  kosztów? A administracyjnie reglamentowany dostęp pacjentów do leczenia (kolejki oczekujących, szara strefa i korupcja), co ma wspólnego z rynkiem?

Eksperyment z kasami chorych, jak wiemy, się nie powiódł. Niektórzy twierdzą, że z powodu „urynkowienia” służby zdrowia, która się do tego nie nadaje. Inni obwiniają za to niepowodzenie „układ”, który chciał przejąć kontrolę nad wszystkimi pieniędzmi przeznaczanymi na lecznictwo, dlatego sypał piasek w tryby kas, a później je zlikwidował, powołując NFZ. A tak naprawdę eksperyment się nie udał, bo rynek, jaki wprowadzono wraz z kasami chorych był udawany. Zabrakło w nim podstawowego elementu, jakim jest równowaga między popytem a podażą, a właściwie między popytem, a środkami przeznaczonymi na sfinansowanie podaży. Jest oczywiste, że tej równowagi nie osiągnie się nigdy, gdy finansowanie opieki zdrowotnej będzie wyłącznie ze środków publicznych (może poza krajami niezwykle bogatymi, jak Kuwejt lub Arabia Saudyjska). Tym bardziej nie osiągnie się, gdy nakłady publiczne mają być tak niskie, jak jest to w  naszym kraju. Wprowadzanie w takich warunkach konkurencji i prywatyzacji może pomóc „na chwilę”, póki mechanizmy rynkowe na natkną się na przeszkodę nie do pokonania: brak pieniędzy na sfinansowanie świadczeń, na które jest zapotrzebowanie i które podmioty są w stanie udzielić. Wtedy musi pojawić się – w praktyce – budżetowanie szpitali (bo czym jest limit świadczeń, przemnożony przez arbitralnie ustaloną cenę?), konkurencję „diabli biorą” i wszystko powraca w stare koleiny budżetowej służby zdrowia.

Dlatego nie wiem czy cieszyć się ze zwycięstwa PO, która chce wprowadzać „rynek” bez pieniędzy, czy żałować przegranej PiS, który rynku co prawda wprowadzać nie chciał, ale obiecywał pieniądze.

Krzysztof Bukiel

Stargard Szczeciński 28 października 2007r.

PS

Cytaty z programu PO za dokumentem: Polska Obywatelska - podstawy programu politycznego Platformy Obywatelskiej, prezentowanym w dniach 26/27 maja 2007