Państwo opiekuńcze na trzy sposoby -dla Gazety Lekarskiej
„Mamy kryzys” – zakomunikował niedawno na łamach prasy prezes NFZ. Dlatego też szpitale nie mają co liczyć na lepszą wycenę świadczeń, jak się tego domagają, a raczej niech się spodziewają zmniejszenia ceny. „Gorsza koniunktura gospodarcza uderza we wszystkich” – wyjaśnił pan prezes i - żeby nie pozostawić już żadnych wątpliwości – podsumował: „wiadomo, że skoro Fundusz nie ma środków, to ich po prostu nie wyda” .
Wywody prezesa NFZ wydają się na pozór logiczne, ale tylko na pozór. Żeby przekonać się jaka jest ich rzeczywista wartość, proponuję panu prezesowi test: Niech pójdzie np. do salonu samochodowego i powie tak: mamy kryzys, nie mam zbyt wielu pieniędzy, sprzedajcie mi mercedesa za 30 tysięcy zamiast za 100. Co usłyszy ? - Jak pana nie stać na mercedesa, to niech pan sobie kupi fiata pandę. Ceny na samochody są bowiem w Polsce ustalane na drodze rynkowej, a nie wolą tego, czy innego pojedynczego klienta.
Inaczej jest z cenami świadczeń zdrowotnych refundowanych ze środków publicznych. Tutaj obowiązuje zasada, że płatnik płaci tyle, ile chce, a zakładając jego dobrą wolę – tyle, na ile starczy mu pieniędzy. Jeśli nie starczy mu, aby pokryć niezbędne koszty świadczeń, to „szpitale muszą poradzić sobie z trudną sytuacją”, jak orzekł prezes NFZ we wspomnianym artykule (Gazeta Prawna z 21kwietnia 2009r). Zasada ta rodzi powszechny sprzeciw wśród świadczeniodawców. Prezes NFZ jest jednak jej gorącym zwolennikiem i przytacza – na potwierdzenie słuszności swoich poglądów – orzeczenie Sądu Apelacyjnego w Warszawie z grudnia ub. roku. Rozpatrywał on odwołanie NFZ od wyroku Sądu Okręgowego stwierdzającego, że NFZ narzucał świadczeniodawcom rażąco niskie ceny zakupu świadczeń stomatologicznych. Początek sprawie dał wniosek OIL w Krakowie z marca 2007 roku do UOKiK. Sąd Apelacyjny stwierdził – mówiąc najogólniej – że NFZ ma prawo do ustalania takich cen, jakie uzna za stosowne, bo dysponując pieniędzmi publicznymi w ograniczonej wielkości, musi kierować się koniecznością najpełniejszego zaspokojenia potrzeb zdrowotnych obywateli.
Niewątpliwie Sąd Apelacyjny potwierdził, że NFZ – nawet jeśli zaniżył ceny – postąpił legalnie. Uznał zatem, że zasada: publiczny płatnik płaci za świadczenia zdrowotne tyle na ile go stać – jest zgodna z prawem. Nie oznacza to jednak, że jest to zasada słuszna, ani tym bardziej, że sprawiedliwa. W istocie jest to zasada zbójecka. Państwo chce realizować swoją „opiekuńczość” wobec obywateli w zakresie ochrony zdrowia, zmuszając pewną część społeczeństwa do ponoszenia nadmiernych ciężarów (strat) na rzecz ogółu. Jest to sposób, który odpowiada charakterowi państwa totalitarnego. Podobne, co do zasady były tzw. dostawy obowiązkowe, jakie komuniści w PRL (a wcześniej hitlerowcy w okupowanej Polsce) nakładali na chłopów. Każdy z nich miał sprzedać państwu określoną ilość (kontyngent) płodów rolnych za określoną przez państwo cenę. A ponieważ potrzeby były duże, a budżet państwa mały – ceny z reguły nie dosięgały kosztów. Rolnicy musieli sobie powetować straty na rynku prywatnym.
Broniąc z takim zaangażowaniem obecnego systemu opieki zdrowotnej, prezes NFZ zachowuje się tak, jakby nie mógł sobie wyobrazić innego sposobu realizacji „opiekuńczości” państwa wobec obywateli w zakresie ochrony zdrowia. A przecież są jeszcze przynajmniej dwa inne sposoby. Jeden z nich poznaliśmy „za komuny”. Państwo chcąc ułatwić dostęp obywateli do jakichś dóbr, po prostu nacjonalizowało ich wytwarzanie. Wówczas ich ceny były oderwane już nie tylko od kosztów, ale od wszelkich realiów i zdrowego rozsądku (np. cena butelki po żurku w skupie była wyższa niż cena żurku z butelką w sklepie). Ten „bolszewicki” sposób opiekuńczości państwa był niezwykle nieefektywny – w każdej dziedzinie, również w ochronie zdrowia. Dobrze się więc stało, że z niego zrezygnowano.
Ale jest przecież i trzeci sposób: Państwo chcąc pomóc obywatelom w dostępie do jakichś dóbr, po prostu kupuje te dobra lub dofinansowuje ich zakup – na wolnym rynku. Nie narzuca więc cen, ale szanuje ceny rynkowe. Jest to sposób znany również i w naszym państwie. Według tej zasady udzielane są na przykład dopłaty do czynszów mieszkaniowych. (Nawiasem mówiąc Trybunał Konstytucyjny uznał – parę lat temu – za niekonstytucyjny przepis, który pozwalał samorządom lokalnym narzucać – prywatnym właścicielom kamienic – maksymalną wysokość czynszu, bo – zdaniem Trybunału – samorząd miał interes aby czynsz zaniżać, zmniejszając w ten sposób swoje obciążenie dopłatami mieszkaniowymi dla najbiedniejszych.) Podobnie funkcjonuje bezpłatne rozdawnictwo żywności, ubrań, podręczników szkolnych, kolonii dla dzieci i wiele innych z najróżniejszych dziedzin. Wówczas – oczywiście – także pojawia się bariera w postaci ograniczonej ilości pieniędzy publicznych. Nie oznacza to jednak zmuszania dostawców do obniżania cen, ale rodzi konieczność dokonywania wyborów – co kupić, komu i w jakiej ilości. Dlaczego ten cywilizowany, sprawiedliwy sposób opiekuńczości państwa nie można by zastosować w ochronie zdrowia?
Krzysztof Bukiel, 14maja 2009r.