Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy

Porozumienie zawarte między PR OZZL a ministrem zdrowia Łukaszem Szumowskim w dniu 8 lutego 2018 r przewidywało m. innymi zwolnienie lekarza z obowiązku określenia na recepcie odpłatności za leki refundowane (czyli z tzw. refundologii), co miało nastąpić wraz z wprowadzeniem e-recepty. Dzisiaj ministerstwo zdrowia przedstawia projekt (z dnia 17.04.2019) r. ustawy z dnia … 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań e-zdrowia, w którym – zdaniem ministerstwa – realizuje się w/w obietnica. Najprawdopodobniej ministerstwo liczy na to, że wielość przepisów dotyczących „refundologii” oraz ich zawiłość, podobnie jak i zawiłość wprowadzanych zmian, spowodują, że lekarze nie zorientują się, iż znowu zostali wywiedzeni w pole. Dlatego przedstawię poniżej przepisy dotyczące „refundologii” i pokażę co należałoby zrobić aby rzeczywiście lekarzy z „refundologii” zwolnić.

Przepisy dotyczące „refundologii” zostały wprowadzone w roku 2012 i – w ocenie wielu osób – ich zasadniczym celem było (i jest) zniechęcenie lekarzy do wypisywania leków refundowanych, dzięki czemu państwowy płatnik może zaoszczędzić pieniądze przeznaczone na ich refundację. W jaki sposób zniechęcić lekarza do wypisywania leków refundowanych? Uczynić to wypisywanie jak najbardziej uciążliwym, czasochłonnym oraz finansowo ryzykownym tzn. rodzącym ryzyko zapłacenia przez lekarza z własnej kieszeni za refundowane leki, przepisane choremu, nawet jeżeli leki te pacjentowi były potrzebne, przysługiwały mu i okazały się skuteczne. Przepisy dotyczące „refundologii” (niekiedy dublujące się) znajdują się obecnie w następujących aktach prawnych:

1. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2019 r. poz. 499 i 399) ,
2. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2018 r. poz. 617, z późn. zm.)
3. Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz.1844, z późn. zm)
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

I pośrednio w Kodeksie Cywilnym w art. 471  

Ad 1. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne zawiera następujące przepisy o „refundologii”:

W art. 96a w ust 8 określono, co powinno się znaleźć DODATKOWO na recepcie, na której wypisywany jest lek refundowany. „Dodatkowo” czyli oprócz danych dotyczących pacjenta, świadczeniodawcy, lekarza oraz leku. Te „dodatkowe” dane to dane o uprawnieniach pacjenta do refundacji, jego ewentualnych przywilejach w tym zakresie oraz o odpłatności za lek.

Rząd, który faktycznie chciałbym zwolnić lekarzy z „refundologii” powinien uchylić art. 96a ust. 8 ustawy Prawo farmaceutyczne (i nie wprowadzać podstępnie podobnych przepisów do innej ustawy). Obecny rząd tego nie przewiduje.

Ad 2.     Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty - zawiera następujące przepisy o „refundologii”:

Art.  45.  ust 1a.  przewiduje, że „Lekarz wystawia recepty na leki na zasadach określonych w art. 95b-96b ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne”, czyli powtarza zobowiązanie lekarza do tego, do czego już i tak jest zobowiązany na podstawie ustawy Prawo farmaceutyczne, w tym również do przestrzegania wspomnianych wyżej przepisów dotyczących „refundologii” .

Dodatkowo w ust. 2 art. 45 powtarza się zobowiązanie lekarza do sprawdzania i odnotowywania na recepcie uprawnień pacjenta do przywilejów w zakresie refundacji leków, co również jest zapisane w ustawie Prawo farmaceutyczne, a w art. 2a powtarza się (po raz kolejny za ustawą Prawo farmaceutyczne) zobowiązanie lekarza do odnotowania na recepcie odpłatności za lek, jeżeli występuje on w wykazach refundacyjnych w co najmniej dwóch odpłatnościach.

Rząd, który faktycznie chciałbym zwolnić lekarzy z „refundologii” powinien uchylić art. 45 ust 1a, ust. 2 ust. 2a ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Obecny rząd tego nie przewiduje.

Ad 3 i 4 . Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych i Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – zawierają następujące przepisy o „refundologii”:

Art. 48.ust.7a. Ustawy refundacyjnej przewiduje kary m. innymi w przypadku gdy lekarz wypisze receptę na lek refundowany niezgodnie z uprawnieniami chorego, niezgodnie z udokumentowanymi wskazaniami lub gdy wskaże niewłaściwą odpłatność za lek (pkt 2,3,4 ust. 7a). Kary te dotyczą lekarzy prywatnie praktykujących i lekarzy wypisujących recepty dla siebie i rodziny. Kary nie dotyczą lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego czyli lekarzy, którzy mają bezpośredni kontrakt z NFZ lub pracują w podmiocie mającym kontrakt z NFZ. W praktyce jednak lekarze ci mogą być karani na zasadzie „przeniesienia kary” przez świadczeniodawców, którzy z kolei mogą być ukarani przez NFZ na podstawie §31 ust. 1 załącznika do Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i mogą być pozwani przez NFZ o zwrot kosztów nienależnej refundacji na zasadach ogólnych na podstawie art. 471.Kodeksu cywilnego. To „przeniesienie kary” dotyczy lekarzy zatrudnionych u świadczeniodawców na podstawie umowy cywilno-prawnej, co jest powszechne zwłaszcza w podmiotach, gdzie wypisuje się najwięcej recept czyli w POZ i AOS. Jeżeli lekarz zatrudniony jest na podstawie umowy o pracę, świadczeniodawca będzie mógł wystąpić z roszczeniem regresowym w stosunku do niego jako osoby, która wystawiła receptę refundowaną, jednak jego wysokość nie może przewyższać kwoty trzymiesięcznego wynagrodzenia przysługującego pracownikowi w dniu wyrządzenia szkody.

Rząd, który faktycznie chciałbym zwolnić lekarzy z „refundologii” powinien uchylić art. 48 ust 7a pkt 2,3,4 ustawy o refundacji… oraz uchylić §31 ust. 1 załącznika do Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. Obecny rząd tego nie przewiduje.

Dodatkowo, ustanowiono niedawno (ustawą z dnia 21 lutego br. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw) podwójne karanie za to samo, co przewidują wspomniane wyżej przepisy ustawy o refundacji.. wprowadzając nowe brzmienie art. 52a ustawy refundacyjnej. Ostatnio pojawił się projekt nowelizacji ustawy z dnia 21 lutego, który to podwójne karanie ma znieść.

Podsumowując:

Aby wywiązać się z zobowiązania zwolnienia lekarzy z „refundologii” (i związanych z nią kar), rząd powinien uchylić następujące przepisy:

- art.96a ust.8 ustawy Prawo farmaceutyczne,

- art.45 ust. 1a, ust. 2, ust. 2a ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty,

- art 48 ust. 7a pkt 2,3,4 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznychh,

- paragraf 31 ust. 1 załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie OWU z dnia 8 września 2015 r. 

i nie wprowadzać w to miejsce innych, podobnych przepisów.

Obecny rząd tego nie przewiduje i - w tym zakresie – jest wiernym kontynuatorem poprzedniego rządu. Nawiasem mówiąc, zadziwiająca jest ta ciągłość polityki rządów PO-PSL i PiS w zakresie ochrony zdrowia.

Co proponuje Ministerstwo Zdrowia pod hasłem „wypełnienia porozumienia” o zniesieniu obowiązku oznaczania odpłatności za lek przez lekarza?

Propozycje zawarte są w projekcie (z dnia 17.04.2019) r. ustawy z dnia ...........................2019 r.o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań e-zdrowia. Są one następujące:

1. W ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty w art. 45 po ust. 2a dodaje się ust. 2b przewidujący, że w przypadku leków refundowanych „dla których istnieją refundowane odpowiedniki, lekarz może wystawiając receptę przyjąć jako zakres zarejestrowanych wskazań wskazania określone dla wszystkich odpowiedników refundowanych w ramach tej kategorii dostępności refundacyjnej” co ma –najprawdopodobniej - oznaczać, że jeżeli w CHPL jednego preparatu handlowego w danej chorobie lek jest refundowany, to wypisując inny preparat handlowy, który w danej chorobie nie ma przewidzianej refundacji (zgodnie z CHPL) lekarz może przyjąć, że również jest refundowany w takim samym stopniu. Z jednej strony jest to ułatwienie, z drugiej może spowodować zmniejszenie wypisywania leków refundowanych, bo jeśli lekarz sprawdzi jeden preparat handlowy i stwierdzi, że w danej sytuacji klinicznej (choroba, wiek, zawansowanie choroby) nie jest on refundowany, to uzna, że wszystkie „zamienniki” też nie są refundowane (a może się zdarzyć, że jakiś zamiennik jednak jest refundowany). Tak czy inaczej lekarz nadal będzie zobowiązany do studiowania wykazów leków refundowanych i chpl określonych preparatów handlowych.  

2. W ustawie Prawo farmaceutyczne wprowadza się następujące zmiany:

- w art. 96a: ust 8 uchyla się pkt 2 czyli obowiązek wpisywania przez lekarza na recepcie identyfikatora NFZ pacjenta, a w ust. 8 pkt 7b zmienia treść tiret trzeciego w ten sposób, że zwalnia się lekarza wypisującego recepty elektroniczne (i tylko takiego lekarza) z obowiązku wskazania odpłatności za lek refundowany w przypadku, gdy lek jest w więcej niż jedna odpłatność.

- w ust. 8 - pkt 8 zmienia się w taki sposób, że teraz lekarz NIE MA WPISYWAĆ symbolu "X" albo 100%; jeżeli lek jest przepisywany poza zakresem refundacji, ale MA WPISYWAĆ symbol „REF”, - jeżeli lek jest przepisywany w zakresie refundacji, albo wpisywać symbol „X” albo 100 jeżeli lek jest przepisywany poza zakresem refundacji. (Co jest niewielkim -ale jednak – zwiększeniem obowiązków z zakresu „refundologii”).

- uchyla się ust. 8a dotyczący wypisywania wyłącznie leków niepodlegających refundacji zawierających w swoim składzie substancje psychotropowe i niektóre inne,

- po ust. 8a dodaje się ust. 8b-8d, które przewidują, ze lekarze (inne osoby uprawnione) wypisujący recepty elektroniczne nie będą musieli wskazywać odpłatności za lek, ale będą musieli określić czy lek jest w zakresie refundacji i jeżeli jest, to zostanie od wydany pacjentowi z najniższą wysokością dopłaty, niezależnie od tego co przewidują dla tego leku w tej chorobie wykazy leków refundowanych.

To ostatnie rozwiązanie budzi wątpliwości konstytucyjne bo oznacza, że pacjenci mogą otrzymywać ten sam lek, w tej samej chorobie w różnym stopniu refundacji, w zależności od formy wypisania recepty (elektroniczna czy papierowa). Pytanie – czy nie jest to nieuzasadnione zróżnicowanie uprawnień chorego?

Trzeba podkreślić, że proponowane przez MZ „ułatwienie” dla lekarzy wystawiających recepty w formie elektronicznej polegające na tym, że zamiast odpłatności za lek określą oni tylko, czy lek jest „w zakresie refundacji”, czy poza zakresem jest ułatwieniem pozornym, bo - aby wiedzieć czy lek jest „w zakresie refundacji” czy poza nim -lekarz musi wykonać dokładnie te same czynności, jakie musi wykonać aby poznać odpłatność leku (zapoznać się z aktualnym wykazem leków refundowanych, poznać chpl leku lub jego zamiennika). W żadnym wypadku nie może to być traktowane jako zwolnienie lekarzy z „refundologii”.

Nie zmienia tego faktu inna propozycja MZ przedstawiona w omawianym projekcie ustawy: MZ proponuje aby w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia wprowadzić w art. 7 uzupełnienie funkcji, jakie ma spełniać Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych. Teraz dodatkowo ma ona umożliwiać m. innymi uzyskiwanie przez pracowników medycznych informacji o uprawnieniach dodatkowych pacjenta (co w oczywisty sposób ma związek z „refundologią). Platforma ma również umożliwiać „wsparcie pracowników medycznych w określaniu odpłatności produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych.” Widać zatem wyraźnie, że określenie odpłatności leków pozostanie nadal w obowiązkach lekarzy.

Żadnego znaczenia nie ma – moim zdaniem – kolejny proponowany przepis: to jest dodany ust 5a w art. 48 ustawy refundacyjnej. Przewiduje on, że lekarz nie będzie ponosił odpowiedzialności za błędy w określeniu odpłatności leków wynikające z działania wspomnianej wyżej Elektronicznej Platformy. Byłby to już kompletny absurd, gdyby lekarz miał odpowiadać za błędy systemu informatycznego dostarczanego przez MZ. Przy okazji jednak rodzi się pytanie: kto będzie odpowiedzialny za te błędy i kto zapłaci karę „zwrotu nienależnej refundacji” – Minister Zdrowia, jego zastępca odpowiedzialny za cyfryzację czy może inne osoby nadzorujące system? Skoro bowiem lekarze są karani za te błędy to i inne osoby też powinny być karane.

Podsumowując:

Proponowane przez MZ „ustępstwa” w zakresie „refundologii” sprowadzają się do następujących zmian:

- Lekarze, którzy będą wypełniali recepty elektroniczne nie będą musieli oznaczać konkretnej odpłatności leku, a w zamian będą musieli określić czy lek jest „w zakresie refundacji” czy poza nim. Aby to jednak zrobić będą musieli – de facto – wykonać te same czynności, które wykonują dzisiaj aby dowiedzieć się w jakiej odpłatności (refundacji) jest lek. Ministerstwo zapowiada, że aby to zrobić będą mogli skorzystać z oprogramowania dostępnego na Elektronicznej Platformie Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych. Na razie jednak możliwość skorzystania z tej pomocy jest w fazie obietnic. Jeśli będzie błąd na „Platformie” w zakresie odpłatności za lek, odpowiedzialność nie będzie spadać na lekarza (nie podano na kogo),

- Dla lekarzy wypełniających recepty papierowe nic się nie zmieni w zakresie „refundologii” (poza dodatkowym obowiązkiem wpisania obok odpłatności za lek, informacji że lek jest „w zakresie refundacji”).

- Pozostaną w mocy wszystkie przepisy dotyczące karania lekarzy i świadczeniodawców za błędy w „refundologii”. W jakim celu pozostawi się te przepisy, skoro przy powszechności e-recepty lekarze mają być zwolnieni z określania odpłatności, a błędów nie przewiduje się, bo lekarze będą korzystać z programu MZ, który jeśli zawiedzie – nie będzie obciążał lekarzy? Może pozostawienie tych przepisów oznacza brak wiary MZ w to, że e-recepta zostanie wprowadzona powszechnie?  

Co Ministerstwo Zdrowia powinno zrobić aby wypełnić swoją deklarację z porozumienia z dnia 8 lutego 2018 roku zawartego z PR OZZL?

1. W pierwszej kolejności powinno uchylić wszystkie wskazane wyżej przepisy odpowiedzialne za obciążanie lekarzy obowiązkiem „refundologii” i karami za błędy popełnione przy tej okazji.

2. Jeżeli MZ chce utrzymać dotychczasowy sposób refundacji leków – powinno wprowadzić zasadę, że lekarz wpisuje lek na recepcie i kod rozpoznania choroby, a program komputerowy w aptece wskazuje aptekarzowi z jaką odpłatnością ma wydać lek. Istotnym ułatwieniem w zastosowaniu tej zasady powinno być uproszczenie systemu refundacji poprzez przyjęcie zasady, że jeżeli dany preparat chemiczny jest refundowany to jest on refundowany we wszystkich stanach, w których ma zastosowanie kliniczne (nie wg CHPL preparatów handlowych) i najlepiej aby był on refundowany w jednym stopniu. Ewentualne wyjątki od w/w zasad powinny dotyczyć wąskiej grupy szczególnych leków (zwłaszcza b. drogich, stosowanych w określonych wybranych przypadkach klinicznych)      

Krzysztof Bukiel 6 maja 2019r.